BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R: Leistungsbewilligung durch Schweigen

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich am 08.03.2016 mit einem Fall zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zu befassen, in dem es eine "Leistungsbewilligung durch Schweigen" annahm.

Im entschiedenen Fall hatte der gesetzlich krankenversicherte Kläger bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme der Kosten für 25 psychotherapeutische Sitzungen gestellt. Die beklagte Krankenkasse lehnte diesen Antrag erst nach ca. sechs Wochen ab, ohne den Kläger zuvor über die Einholung eines Gutachtens zu unterrichten. Der Kläger verschaffte sich die abgelehnten Leistungen selbst, wofür ihm Aufwendungen von 2.200,00 € entstanden. Diesen Betrag machte er gegenüber der Krankenkasse geltend.

Zu Recht, wie die Vorinstanzen und das BSG entschieden.

Rechtlichen Hintergrund bildet die Bestimmung des § 13 Abs. 3a SGB V. Diese lautet:

"(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. ... Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 ... nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. ..."

(Symbolbild)

Das BSG wies u.a. darauf hin, dass die beantragte Therapie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lag und die beklagte Krankenkasse nicht binnen drei Wochen entschieden habe, ohne dem Kläger hierfür Gründe mitzuteilen. Auch war die Therapie nach wie vor erforderlich. Schließlich habe die beklagte Krankenkasse die fingierte Genehmigung auch nicht etwa zurückgenommen, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar gewesen wäre.

Daher waren dem Kläger die verauslagten 2.200,00 € zu erstatten.

(Quelle: BSG, Urteil v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R; Medieninformation 6/16)

(Eingestellt von Rechtsanwalt Michael Kügler)